Copayment คืออะไร? เข้าใจเงื่อนไขร่วมจ่าย ก่อนทำประกันสุขภาพปี 2568

เข้าใจเงื่อนไข Copayment ในประกันสุขภาพ และผลกระทบที่ควรรู้ !

Co-payment หรือ Copay คืออะไร ?

Copayment หรือ "การร่วมจ่าย" คือการที่ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลส่วนหนึ่งร่วมกับบริษัทประกันภัย โดยปกติจะกำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด เช่น 30% หรือ 50% ของค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริง

การเปลี่ยนแปลงประกันสุขภาพ 2568: กฎใหม่ Copayment ที่ต้องรู้!

ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้กำหนดให้ กรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ ต้องมี เงื่อนไข Copayment (การมีส่วนร่วมจ่าย) สำหรับผู้เอาประกันภัยที่มีการเคลมค่ารักษาพยาบาลเกินเกณฑ์ที่กำหนด โดยเงื่อนไขนี้ ไม่มีผลย้อนหลัง กับกรมธรรม์ที่ได้รับอนุมัติก่อนหน้า ดังนั้นหากคุณกำลังวางแผนทำประกันสุขภาพ ต้องอย่าลืมศึกษารายละเอียดและเงื่อนไขใหม่ให้ดี ๆ ก่อนเลือกแผนประกันที่เหมาะสม เพื่อช่วยบริหารค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลและไม่เกิดความยุ่งยากในภายหลัง

ใครบ้างที่จะเข้าเงื่อนไข Copayment ?

• กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Disease) มากกว่า 3 ครั้งต่อปี และอัตราการเคลมมากกว่า 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
• กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) มากกว่า 3 ครั้งต่อปี และอัตราการเคลมมากกว่า 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
• กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไข ทั้งกรณีที่ 1 และ 2 ผู้เอาประกันภัยต้องร่วมจ่าย Copayment 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป

เงื่อนไขเหล่านี้จะมีผลกับกรมธรรม์ที่เริ่มคุ้มครอง ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป และไม่มีผลย้อนหลังกับกรมธรรม์ที่ได้รับอนุมัติก่อนหน้านี้

9 โรคเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) ที่ต้องรู้สำหรับผู้ทำประกันสุขภาพ

Simple Diseases คือ อาการเจ็บป่วยที่ไม่รุนแรง และสามารถรักษาได้โดยไม่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล มักจะสามารถดูแลได้ด้วยการรักษาผู้ป่วยนอก (OPD) หรือการรับยาเบื้องต้นที่บ้าน โดย Simple Diseases มักมีลักษณะดังนี้

• อาการไม่รุนแรง : ไม่กระทบการใช้ชีวิตประจำวันในระยะยาว
• รักษาง่าย : ใช้ยาสามัญหรือวิธีธรรมชาติ เช่น การพักผ่อนหรือดื่มน้ำมากๆ
• หายเองได้ : บางอาการสามารถหายได้เองโดยไม่ต้องพึ่งการรักษา
• พบได้บ่อย : เกิดขึ้นได้ทั่วไปในทุกเพศทุกวัย เช่น ไข้หวัดหรือปวดหัว

หลักเกณฑ์การพิจารณากลุ่มโรคการป่วยเล็กน้อยทั่วไป 9 โรค

1. ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน *
2. ไข้หวัดใหญ่ *
3. ท้องเสีย *
4. ไข้ไม่ระบุสาเหตุ *
5. ภูมิแพ้ *
6. โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน *
7. เวียนศีรษะ
8. ปวดหัว
9. กล้ามเนื้ออักเสบ

* หมายเหตุ: สำหรับผู้เอาประกันภัยที่อายุ 3-5 ปี จะครอบคลุมแค่ 6 โรคแรก ขณะที่ผู้เอาประกันภัยที่อายุ 6 ปีขึ้นไป จะครอบคลุมทั้ง 9 โรค

50 รายชื่อโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ ที่เมื่อเกิดการเคลมจะไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไข Copayment

1. โรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์ (Alzheimer’s disease) 2. โรคโลหิตจางจากไขกระดูกไม่สร้างเม็ดโลหิต (Aplastic Anemia) 3. โรคเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial meningitis) 4. เนื้องอกในสมองชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง (Benign brain tumor) 5. ตาบอด (Blindness) 6. โรคมะเร็งระยะลุกลาม (Invasive Cancer) 7. โรคกล้ามเนื้อหัวใจ (Cardiomyopathy) 8. ตับวาย (Chronic Liver Disease / End-stage Liver disease / Liver failure) 9. โรคหลอดลมปอดอุดกั้น เรื้อรังขั้นรุนแรง / โรคปอดระยะสุดท้าย (Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease / End-stage Lung disease) 10. ภาวะโคม่า (Coma) 11. โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่รักษาด้วยการสวนหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Disease requiring Angioplasty) 12. การผ่าตัดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ (Coronary Artery By-pass Surgery) 13. กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการขาดเลือด (Acute Heart Attack) 14. การผ่าตัดลิ้นหัวใจโดยวิธีการเปิดหัวใจ (Open Heart Surgery for the Heart Valve) 15. ไตวายเรื้อรัง (Chronic Kidney Failure) 16. การสูญเสียการได้ยิน (Loss of Hearing) 17. การสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ (Loss of independent living) 18. การทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (Total and permanent disability – TPD) 19. การสูญเสียความสามารถในการพูด (Loss of speech) 20. แผลไหม้ฉกรรจ์ (Major burn) 21. การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง (Major Head Trauma) 22. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ หรือปลูกถ่ายไขกระดูก (Major Organs Transplantation or Bone Marrow Transplantation) 23. โรคของเซลล์ประสาทควบคุมการเคลื่อนไหว (Motor Neuron Disease) 24. โรคระบบประสาทมัลติเพิล สะเคลอโรสิส (Multiple Sclerosis) 25. โรคกล้ามเนื้อเสื่อม (Muscular Dystrophy) 26. โรคไวรัสตับอักเสบขั้นรุนแรง (Fulminant Viral Hepatitis) 27. โรคเส้นเลือดหัวใจตีบ (Other serious Coronary Artery Diseases) 28. อัมพาตของกล้ามเนื้อแขนหรือขา (Paralysis) 29. โรคพาร์กินสัน (Parkinson’s Disease) 30. โรคแรงดันในหลอดเลือดแดงปอดสูงแบบปฐมภูมิ (Primary Pulmonary Arterial Hypertension) 31. ภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ ชนิดรุนแรง (Severe Rheumatoid Arthritis) 32. โรคหลอดเลือดสมองแตก หรืออุดตัน (Major Stroke) 33. การผ่าตัดเส้นเลือดแดงใหญ่ เอออร์ต้า (Surgery to Aorta) 34. ไตอักเสบลูปูส จากโรคซิสเต็มมิค ลูปูส อิริเธมา โตซูส (Lupus Nephritis from Systemic Lupus Erythematosus) 35. สมองอักเสบจากเชื้อไวรัส (Viral Encephalitis) 36. ภาวะอะแพลลิก (Apallic Syndrome หรือ Vegetative State) 37. โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัด (Cerebral Aneurysm Requiring Brain Surgery) 38. โรคหลอดเลือดสมองที่ต้องได้รับการผ่าตัดลอกหลอดเลือดแดงคาโรติด (Stroke Requiring Carotid Endarterectomy Surgery) 39. การฉีกขาดของรากประสาทต้นแขน (Multiple root avulsions of Brachial Plexus) 40. โรคโปลิโอ (Poliomyelitis) 41. การผ่าตัดกระดูกสันหลังคดที่ไม่ทราบสาเหตุ (Surgery for Idiopathic Scoliosis) 42. ภาวะตับอ่อนอักเสบที่กลับเป็นซ้ำและเรื้อรัง (Chronic Relapsing Pancreatitis) 43. โรคเท้าช้าง (Elephantiasis) 44. โรคถุงน้ำในไต (Medullary Cystic Disease) 45. โรคเนื้อเยื่อพังผืดอักเสบติดเชื้อและเป็นเนื้อตาย (Necrotizing Fasciitis and Gangrene) 46. โรคหนังแข็งชนิดลุกลาม (Progressive Scleroderma or Diffuse systemic sclerosis/scleroderma) 47. โรคลำไส้อักเสบเป็นแผลรุนแรง (Severe Ulcerative Colitis or Crohn’s Disease) 48. โรคมะเร็งระยะไม่ลุกลาม (Non-invasive cancer / Carcinoma in Situ) 49. โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่รักษาโดยใช้ขดลวดผ่านสายสวนทางหลอดเลือด (Cerebral Aneurysm Treatment by Endovascular Coiling) 50. โรคหลอดเลือดสมองที่ได้รับการรักษาโดยวิธีใส่สายสวนเส้นเลือดแดงบริเวณคอ (Stroke Treatment by Carotid Angioplasty and Stent Placement)